Alerta nacional de seguridad del paciente: Camas médicas, carros, barandillas de cama, asideros de cama y dispositivos de giro lateral: riesgo de muerte por atrapamiento o caídas (NatPSA/2023/010/MHRA)

La MHRA continúa recibiendo informes de muertes y lesiones graves por atrapamiento o caídas relacionadas con camas médicas, barandillas de cama, carritos, camas bariátricas, dispositivos de giro lateral y asideros de cama.

Fecha de emisión:30 agosto 2023

Numero de referencia:NatPSA/2023/010/MHRA

Esta alerta es para que actúen: Todos los responsables del uso, compra, prescripción y mantenimiento de camas médicas, carros, barandillas de cama, asideros de cama y dispositivos de giro lateral, incluidas todas las organizaciones de atención sanitaria comunitaria y de cuidados intensivos, residencias de ancianos, proveedores de equipos, centros de atención ocupacional. Terapeutas y equipos de intervención temprana.

La MHRA continúa recibiendo informes de muertes y lesiones graves por atrapamiento o caídas relacionadas con camas médicas, barandillas de cama (también conocidas como barandillas de seguridad de cama), carritos, camas bariátricas, dispositivos de giro lateral y asideros de cama (también conocidos como palancas de cama o palos de cama). El atrapamiento del pecho o el cuello en las barandillas de la cama figura actualmente (número 11; 2018) como un "Evento nunca" según el NHS.

Según las investigaciones, se descubrió que las muertes se debían a factores como una evaluación de riesgos inadecuada, problemas de mantenimiento y niños y adultos de baja estatura que utilizaban camas diseñadas para ser utilizadas por adultos con dimensiones corporales típicas.

Otros factores de riesgo (como el uso inadecuado o la incompatibilidad) se incluyen en la guía actualizada de la MHRA sobre el manejo y uso seguro de las barandillas de las camas y deben considerarse como parte de una evaluación de riesgos adecuada. En el Apéndice 1 de la guía se proporciona un ejemplo de evaluación de riesgos. La evaluación de las barandillas de cama adecuadas debe incorporarse de forma rutinaria en la evaluación clínica de todos los pacientes.

Existen dos estándares internacionales para camas médicas que incluyen requisitos de espacios aceptables para reducir los riesgos de atrapamiento. BS EN 60601-2-52:2010+A1:2015 es el estándar para camas para adultos, y existe un estándar separado, BS EN 50637:2017, para camas médicas y cunas para niños y adultos con anatomía atípica (en otras palabras, física). (un tamaño inferior a 146 cm, una masa inferior a 40 kg o un índice de masa corporal inferior a 17), ya que los pacientes físicamente más pequeños pueden quedar atrapados en espacios más pequeños.

Los niños y adultos con anatomía atípica deben usar camas o cunas que cumplan con BS EN 50637:2017, a menos que exista una razón clínica para usar una cama que no cumpla, lo cual debe documentarse, incluidas las medidas que deben tomarse para reducir el riesgo. Es posible que las camas más antiguas, que anteriormente podrían haber estado destinadas a niños, no cumplan con los requisitos establecidos en esta norma, ya que se introdujo en 2017, y por lo tanto puede haber un mayor riesgo de atrapamiento con estas camas.

Cuándo: comenzar lo antes posible y completarse antes del 1 de marzo de 2024.

Desde el 1 de enero de 2018 hasta el 31 de diciembre de 2022, la MHRA recibió 18 informes de muertes relacionadas con camas médicas, barandillas, carritos, camas bariátricas, dispositivos de giro lateral y asideros de camas, y 54 informes de lesiones graves. La mayoría de estos se debieron a atrapamientos o caídas.

Las investigaciones sobre incidentes relacionados con caídas a menudo encontraron que la causa probable eran piezas desgastadas o rotas, que deberían haber sido reemplazadas durante el mantenimiento y servicio regular, pero que no se llevaron a cabo o se realizaron de manera incorrecta.

Se descubrió que los incidentes que involucraron atrapamiento involucraban factores que incluyen:

Acción 2 . La capacitación del personal aplicable debe ser relevante para su función e incluir, cuando corresponda, los riesgos y el funcionamiento de estos dispositivos, la capacitación de los cuidadores/pacientes, la notificación de problemas, el servicio y mantenimiento y las evaluaciones de riesgos.

Acción 3 . Para obtener más información sobre un sistema de gestión de dispositivos médicos (inventario/base de datos), consulte la guía de la MHRA sobre Gestión de dispositivos médicos. Esto debe incluir como mínimo el fabricante, la marca y el modelo, el número de lote, la ubicación y la fecha del último servicio del dispositivo.

Acción 5 . Las organizaciones que regularmente necesitan camas para niños y para niños y adultos con anatomía atípica deben planear reemplazar las camas que no cumplan con los requisitos lo antes posible.

La MHRA ha actualizado la guía sobre la gestión y el uso seguro de las barandillas de las camas para incluir los aprendizajes de los incidentes que se nos han reportado. La MHRA se reunió con organizaciones y partes interesadas relevantes para garantizar que la guía actualizada cuente con un amplio apoyo. Las actualizaciones incluyen:

Consultamos con NHS England y representantes de los gobiernos de Escocia y Gales y el Departamento de Salud de Irlanda del Norte; Real Colegio de Terapeutas Ocupacionales; Comisión de Calidad de la Atención (CQC); Consejo editorial de la red MDSO; Hospicio Reino Unido; Asociación Nacional para la Seguridad y Salud en los Servicios de Atención (NASHiCS). El Ejecutivo de Salud y Seguridad brindó una cantidad limitada de apoyo a la MHRA para producir esta guía.

Alerta nacional de seguridad del paciente: Camas médicas, carros, barandillas de cama, asideros de cama y dispositivos de giro lateral: riesgo de muerte por atrapamiento o caídas (NatPSA/2023/010/MHRA)